Manga Gástrica
Es un procedimiento quirúrgico para la pérdida de peso entre el 50%-60% del exceso de peso, en el que el estómago se reduce a aproximadamente 25% de su tamaño original a lo largo de la curvatura mayor. El procedimiento reduce permanentemente el tamaño del estómago, se realiza por vía laparoscópica y es irreversible. Puede ser la primera etapa de un Bypass gástrico en pacientes con IMC por arriba de 60.
La manga gástrica es una operación de tipo restrictiva, puesto que secciona el estómago reduciendo la capacidad de recibir alimento sin afectar su funcionamiento. No se produce una pérdida de absorción puesto que el intestino no se modifica.
La anestesia que se utiliza es la general, por ser la más segura para el paciente y permitir que la cirugía se lleve a cabo por vía mínimamente invasiva.
A través de cirugía de mínima invasión, se realizan cinco pequeñas incisiones: 3 de 1.5 cm. y dos de 0.5 c, se introduce CO2 en la cavidad abdominal para crear el espacio óptimo de trabajo, por boca se introduce una sonda para calibrar el tubo gástrico. Se conserva la zona menos distensible, en la que se encuentran tres capas musculares, y se cierra con ayuda de una engrapadora endoscópica, se realizan pruebas transoperatorias con colorante para verificar la hermeticidad de la manga. Posteriormente la extracción de pieza quirúrgica se realiza invaginación de la línea de grapeo con sutura no absorbible para minimizar los riesgos de sangrado y de fuga.
Gracias a este procedimiento la capacidad del estómago queda reducida (aproximadamente 150cc), además que se extirpa el fondo gástrico, lugar donde se produce gran cantidad de grelina, hormona reguladora del apetito. Finalmente se extraen los puertos de trabajo y CO2, las heridas del abdomen son cerradas tanto interna como externamente.
La anestesia que se utiliza es la general, por ser la más segura para el paciente y permitir que la cirugía se lleve a cabo por vía mínimamente invasiva.
A través de cirugía de mínima invasión, se realizan cinco pequeñas incisiones: 3 de 1.5 cm. y dos de 0.5 c, se introduce CO2 en la cavidad abdominal para crear el espacio óptimo de trabajo, por boca se introduce una sonda para calibrar el tubo gástrico. Se conserva la zona menos distensible, en la que se encuentran tres capas musculares, y se cierra con ayuda de una engrapadora endoscópica, se realizan pruebas transoperatorias con colorante para verificar la hermeticidad de la manga. Posteriormente la extracción de pieza quirúrgica se realiza invaginación de la línea de grapeo con sutura no absorbible para minimizar los riesgos de sangrado y de fuga.
Gracias a este procedimiento la capacidad del estómago queda reducida (aproximadamente 150cc), además que se extirpa el fondo gástrico, lugar donde se produce gran cantidad de grelina, hormona reguladora del apetito. Finalmente se extraen los puertos de trabajo y CO2, las heridas del abdomen son cerradas tanto interna como externamente.
Según el último consenso mundial para cirugía de obesidad, son candidatos a cirugía bariatrica:
- Aquellos pacientes con obesidad mórbida, es decir un IMC por arriba de 40kg/m2 o por arriba de 35, si presenta comorbilidades. Incluso actualmente la Norma Oficial Mexicana para el manejo quirúrgico de la obesidad en nuestro país determina que pacientes con comorbidos y un IMC por arriba de 30 en etapa productiva puede someterse a manga gástrica.
- En la actualidad la edad no es contraindicación para realizar manga gástrica, se han realizado con éxito y sin afectar el crecimiento y desarrollo de adolescentes, por el contrario, mejorando significativamente el estilo de vida de cada paciente; por otro lado cabe resaltar que el beneficio en pacientes mayores a 65 años de edad, es el mismo, pero con una pérdida de peso más lenta y la remisión de la morbilidad y mortalidad de comorbidos es menos completa en comparación con los pacientes más jóvenes. En cuanto se refiere a manga gástrica.
- Cuando han fracasado otros intentos para la pérdida de peso como dieta y ejercicio; es decir fracaso en la pérdida de peso o en la capacidad de mantener la pérdida de peso por un período mayor de 12 meses.
- Pacientes que se encuentren bien informados respecto a los diferentes procedimientos incluidos beneficios y riesgos quirúrgicos.
- Enfermedades psicológicas en control.
- Compromiso para integrarse en un programa de control y seguimiento nutricional y psicológico.
- Se recomienda que mujeres en edad fértil eviten el embarazo hasta un año posterior a la cirugía.
El paciente es valorado por un equipo multidisciplinario, integrado por cirujano bariatra, psicólogo, nutriólogo, anestesiólogo, enfermería, en casos necesarios, endocrinólogo, internista, cardiólogo.
En pacientes sin enfermedades asociadas, se solicitan exámenes preoperatorios generales, como Biometría Hemática Completa, Tiempos de coagulación, en pacientes diabéticos se solicitará adicionalmente glucosa plasmática, pruebas de funcionamiento renal, en pacientes con problemas cardiacos radiografía de tórax, electrocardiograma, electrolitos; en pacientes con apnea pruebas de función respiratoria, etc.
No hay contraindicaciones absolutas para la cirugía bariátrica. Las contraindicaciones relativas para la cirugía pueden incluir insuficiencia cardíaca severa, enfermedad coronaria inestable, enfermedad pulmonar en etapa terminal, el diagnóstico de cáncer activo o en tratamiento, cirrosis con hipertensión portal, la dependencia de drogas o alcohol sin control, y capacidad intelectual gravemente deteriorada.
Las absolutas son:
Las absolutas son:
- Enfermedad coronaria inestable
- Enfermedad psiquiátrica mayor
- Pancreatitis crónica
- Cirrosis u otras condiciones que puedan comprometer o incrementar el riesgo anestésico
- Embarazo actual
- Hernias incisionales complicadas
- Neoplasia
- Insuficiencia hepática
- Insuficiencia Renal Avanzada
En general en cirugía bariátrica la tasa de mortalidad aproximada es del 0.1% al 0.5%, este porcentaje varía en función de las enfermedades asociadas a cada paciente.
Las complicaciones en manga gástrica se dividen en:
Las complicaciones en manga gástrica se dividen en:
- Tempranas: en las que se encuentran por orden de frecuencia la fuga en un 3%, sangrado interno 1%, infecciones 6.6%. La Fuga se puede presentar como aguda dentro de los primeros 7 días posteriores a la cirugía, tempranas dentro de las primeras 6 semanas.
- Tardías: comprenden complicaciones como fístula, estenosis, reflujo (cuando existía previamente), seroma, granulomas en sitios de heridas quirúigicas, neuropatías locales.
Neumonía, atelectasia, falla respiratoria y tromboembolia, esta incidencia va del 0-4.5%. Afortunadamente, estas complicaciones al ser detectadas y manejadas a tiempo, tienen un buen pronóstico para el paciente.
El profesional de la nutrición es una parte integral de la atención bariátrica. Él o ella se encarga de la evaluación nutricional, dieta educación con respecto a las conductas alimentarias postoperatoria, y los esfuerzos de pérdida de peso preoperatoria.
Preoperatoriamente el paciente debe de llevar una dieta muy baja en calorías durante 4 semanas lo que ha demostrado reducir el volumen del hígado en un 20% y para mejorar el acceso a la parte superior del estómago durante la cirugía laparoscópica. Por otra parte, los pacientes que cumplen al 100% la dieta antes de la intervención quirúrgica tienen una hospitalización más corta y rápida pérdida de peso más acelerada.
La fase de líquidos claros comenzará 5 días antes de la cirugía. Se le pedirá que solamente beba líquidos claros y es de esperar que se adhiera a esto durante un mínimo de 3 días antes de la cirugía.
Preoperatoriamente el paciente debe de llevar una dieta muy baja en calorías durante 4 semanas lo que ha demostrado reducir el volumen del hígado en un 20% y para mejorar el acceso a la parte superior del estómago durante la cirugía laparoscópica. Por otra parte, los pacientes que cumplen al 100% la dieta antes de la intervención quirúrgica tienen una hospitalización más corta y rápida pérdida de peso más acelerada.
La fase de líquidos claros comenzará 5 días antes de la cirugía. Se le pedirá que solamente beba líquidos claros y es de esperar que se adhiera a esto durante un mínimo de 3 días antes de la cirugía.
Puede incluir de 1-2 suplementos vitamínicos/minerales/hierro, calcio y complejo B. En el caso de manga, la administración de vitamina A no tiene ningún significado.
La dieta deberá de ser individualizada, atendiendo las circunstancias específicas de cada paciente.
En general el régimen dietético consiste en comidas múltiples, en pequeñas cantidades al día, masticando los alimentos adecuadamente y no tomar bebidas de manera simultánea, las cuales deberán hacerse con 30 minutos de separación. En pacientes diabéticos se debe de monitorizar la glucosa en ayunas y antes de dormir. Y la administración de medicamentos para control de diabetes tipo 2 debe de suspenderse y valorar ajuste de dosis o suspensión definitiva de los mismos. Los medicamentos para tratamiento de hipertensión se deben de continuar al momento en el que el paciente tolera los líquidos.
Las primeras dos semanas la dieta consiste en alimentos simples, con alto contenido en líquidos tales como jugos, frutas, gelatina, bebidas ricas en proteínas, caldos, algunos derivados de la leche. Posterior a ello, la dieta se progresa a papillas durante dos semanas más, finalmente a la quinta semana se inicia con alimentos picados, los cuales paciente deberá masticar muy bien.
La dieta deberá de ser individualizada, atendiendo las circunstancias específicas de cada paciente.
En general el régimen dietético consiste en comidas múltiples, en pequeñas cantidades al día, masticando los alimentos adecuadamente y no tomar bebidas de manera simultánea, las cuales deberán hacerse con 30 minutos de separación. En pacientes diabéticos se debe de monitorizar la glucosa en ayunas y antes de dormir. Y la administración de medicamentos para control de diabetes tipo 2 debe de suspenderse y valorar ajuste de dosis o suspensión definitiva de los mismos. Los medicamentos para tratamiento de hipertensión se deben de continuar al momento en el que el paciente tolera los líquidos.
Las primeras dos semanas la dieta consiste en alimentos simples, con alto contenido en líquidos tales como jugos, frutas, gelatina, bebidas ricas en proteínas, caldos, algunos derivados de la leche. Posterior a ello, la dieta se progresa a papillas durante dos semanas más, finalmente a la quinta semana se inicia con alimentos picados, los cuales paciente deberá masticar muy bien.
- En mujeres en edad fértil, postergar el embarazo por 12 meses posterior a la cirugía; Descontinuar el uso de hormonales antes de realizar el procedimiento quirúrgico para reducir el riesgo de desarrollar eventos trombóticos posteriores a la cirugía.
- Pacientes con riesgo incrementado de trombosis venosa o arterial, se debe realizar valoración preoperatoria por cardiólogo, angiólogo; colocar filtro de vena cava en pacientes con antecedentes de tromboembolia pulmonar, trombosis venosa profunda iliofemoral, incremento de presión de cavidades derechas del corazón.
- Pacientes con enfermedad pulmonar o alteraciones en el patrón del sueño se debe de realizar evaluación de la función pulmonar, como espirometria, gasometría. En pacientes con sospecha de enfermedad hepática se debe de realizar ultrasonido hepático, panel viral de hepatitis, investigar la presencia de cirrosis e hipertensión portal.
- Se recomienda que los procedimientos para retirar el exceso de tejido posterior a una cirugía bariátrica, se realicen una vez que se haya estabilizado el peso corporal (12 a 18 meses posteriores a la cirugía).
Posterior al evento quirúrgico, los pacientes pasan a sala de recuperación, una vez que han pasado los efectos de la anestesia, son trasladados a su habitación en el hospital, donde unas horas más tarde deberá de iniciar movilización y a caminar para disminuir riesgos de tromboembolismo. Son revisados por nuestro equipo médico en todo momento que se requiera. 24 hrs posteriores al evento quirúrgico, se realiza un estudio por medio de fluoroscopia y medio de contraste oral para verificar que no existan figas y valorar la anatomía de la manga gástrica. En caso de que no existan fugas, el paciente inicia con dieta a base de líquidos claros y nieve de agua, al tolerarla se da de alta y son trasladados hasta su hotel.
Previo a su egreso, nuestros pacientes son visitados por nuestra nutrióloga y psicóloga quienes tienen amplia experiencia en el manejo y seguimiento de pacientes bariatricos. Los pacientes egresan con medicamentos para evitar ulceras gástricas, analgésico y antibiótico; cabe resaltar que los medicamentos que tengan que ser tomados por los pacientes, incluidos los que tomaba previamente para manejo de sus enfermedades preexistentes en caso de que existan deberán ser triturados y diluidos durante las primeras dos semanas, posterior a ello podrá ingerirlos como habitualmente lo hacía.
En cuanto al manejo de las heridas, basta con lavarlas con agua y jabón todos los días posterior al baño diario hasta que sean retiradas las puntadas.
Durante su estancia en el hotel, el paciente tiene asistencia médica telefónica las 24 hrs del día en caso de requerirse. Se revalora a las 72 hrs y si no presenta alteraciones se puede trasladar hasta su ciudad de origen. El retiro de puntos se lleva a cabo 10 días posteriores a su cirugía.
El paciente se puede reintegrar a su vida laboral 15 días posteriores a la cirugía, pero debe de ser de manera paulatina, ya que la pérdida de peso asociada a una dieta baja en calorías, puede provocar mareos o dolor de cabeza.
Respecto de la actividad física, durante las primeras 4 semanas, deberá de realizar caminata aumentando progresivamente tanto el tiempo como la intensidad dependiente de la respuesta de cada paciente, un mes posterior a la cirugía, el paciente podrá realizar cualquier ejercicio o deporte que vaya acorde a las capacidades de cada paciente y siempre de la mano de un asesor que tenga experiencia en acondicionamiento físico.
Previo a su egreso, nuestros pacientes son visitados por nuestra nutrióloga y psicóloga quienes tienen amplia experiencia en el manejo y seguimiento de pacientes bariatricos. Los pacientes egresan con medicamentos para evitar ulceras gástricas, analgésico y antibiótico; cabe resaltar que los medicamentos que tengan que ser tomados por los pacientes, incluidos los que tomaba previamente para manejo de sus enfermedades preexistentes en caso de que existan deberán ser triturados y diluidos durante las primeras dos semanas, posterior a ello podrá ingerirlos como habitualmente lo hacía.
En cuanto al manejo de las heridas, basta con lavarlas con agua y jabón todos los días posterior al baño diario hasta que sean retiradas las puntadas.
Durante su estancia en el hotel, el paciente tiene asistencia médica telefónica las 24 hrs del día en caso de requerirse. Se revalora a las 72 hrs y si no presenta alteraciones se puede trasladar hasta su ciudad de origen. El retiro de puntos se lleva a cabo 10 días posteriores a su cirugía.
El paciente se puede reintegrar a su vida laboral 15 días posteriores a la cirugía, pero debe de ser de manera paulatina, ya que la pérdida de peso asociada a una dieta baja en calorías, puede provocar mareos o dolor de cabeza.
Respecto de la actividad física, durante las primeras 4 semanas, deberá de realizar caminata aumentando progresivamente tanto el tiempo como la intensidad dependiente de la respuesta de cada paciente, un mes posterior a la cirugía, el paciente podrá realizar cualquier ejercicio o deporte que vaya acorde a las capacidades de cada paciente y siempre de la mano de un asesor que tenga experiencia en acondicionamiento físico.
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